AUTODICHIARAZIONE PER CONTENIMENTO DIFFUSIONE COVID-19
Io sottoscritto [il tuo nome e cognome], nato/a il [data di nascita] a [luogo di nascita] e residente a [luogo di residenza] prov. [provincia di residenza]

DICHIARO

SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ E CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI E PENALI DI UN'EVENTUALE DICHIARAZIONE MENDACE DI ESSERE A CONOSCENZA DEGLI OBBLIGHI DERIVANTI DELLE INDICAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE E DELLE ISTITUZIONI COMPETENTI CIRCA L'EMERGENZA CORONAVIRUS E IN PARTICOLARE DELL'OBBLIGO DI SEGNALARE ALLE AUTORITÀ INCARICATE:

- di non aver soggiornato / non essere passato nelle due settimane precendenti in Cina e/o Lombardia, Emilia Romagna, Veneto e più in generale in tutte le zone classificate come ROSSE;
- di non aver avuto nelle due settimane prcedenti contatti con persone potenzialmente contagiare che manifestano sintomi come tosse, difficoltà respiratorie e febbre;
- di non accusare al momento dell'ingresso nelle sedi della nostra struttura sintomi come tosse, difficoltà respiratorie e febbre;